DOCUMENTO DE UN REGISTRO DE ENTREVISTA TIPO:
HISTORIA Y SEGUIMIENTO NIÑO
FECHA:
Nº Expediente: ___________
1. NIÑO
· NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________________
· FECHA DE NACIMIENTO:
· NOMBRE PADRE:___________________________ TLFNO:_________________
· NOMBRE MADRE:___________________________TLFNO:_________________
· Nº SEGURIDAD SOCIAL:_____________________________________________
· PERSONA/AS RESPONSABLES DEL NIÑO:
· DNI:___________________
2. DOMICILIO FAMILIAR
· Dirección:
· Población: Provincia:
· C.P: Teléfono:
3. OTROS DATOS DE INTERÉS
· Número de hermanos:_____________Lugar que ocupa entre ellos:
· ¿Posee certificado de minusvalía? ¿Qué diagnóstico especifica el certificado de minusvalía?
4. HISTORIA CLÍNICA.
· ¿Cuándo y cómo se dieron cuenta de que su hijo no oía bien?
· ¿Cuándo se le diagnosticó el déficit auditivo? ______
· ¿Conoce las pruebas concretas que han sido realizadas para diagnosticar a su hijo?. Indique cuáles.
· ¿De qué tipo es la deficiencia auditiva que presenta su hijo?
· Perdida auditiva en:
Oído derecho: Oído izquierdo:
· ¿Hay antecedentes de deficiencia auditiva en la familia?
· ¿Presenta su hijo algún otro problema asociado a la sordera? ¿Presenta además alguno otra deficiencia sensorial?
· ¿Ha recibido tratamiento alguna vez?
5. DATOS ESCOLARES.

· Dirección del centro:
· Localidad: Tlfn:
· Etapa en la que está el niño:
· Curso concreto en el que se encuentra el niño:
· Nombre del tutor:
· ¿Ha repetido curso alguna vez? (en caso afirmativo indique qué curso)
· Rendimiento escolar:
Bueno Regular Deficiente
· Actitud del niño hacia sus compañeros:
-Acostumbra a estar solo
-Acostumbra a estar siempre con el mismo compañero
-Se relaciona con varios compañeros
· ¿Recibe logopedia en el centro escolar?:
· Número de horas de logopedia que recibe el niño:
· Nombre del logopeda:
· ¿Recibe apoyo? (En caso afirmativo indique el número concreto de horas):
· Otros apoyos (Ej.: intérprete en lengua de signos, etc...):
6. PRÓTESIS AUDITIVAS E IMPLANTES COCLEARES


Lugar de adaptación de los audífonos
Fecha de adaptación: _________________ Cuántos utiliza
Marca y modelo de los audífonos

Edad a la que ha sido implantado
Lugar donde ha sido implantado
Equipo que ha realizado el implante
Tipo de implante
Persona que realiza la adaptación y el seguimiento
Tlf contacto de quien realiza la adaptación_______________________
· ¿Acepta bien su hijo el tipo de prótesis que se le haya adaptado? (En caso negativo, ¿a qué cree que es debido?)
· ¿Ha notado mejoría desde que la usa?
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